Ayer celebramos el Día internacional de la mujer con la charla sobre el Derecho a morir dignamente, estuvimos más de 50 personas a pesar de que el tema a algunas alumnas les producía cierto desasosiego y tuvieron libertad para asistir o no.
Al final quedaron encantadas y estaban muy contentas, nos lo repitieron varias veces. Hubo hasta fotos, porque llego el Dr Luís Montes marido de Maribel que nos ha enviado la Ley De Autonomía del Paciente que al final de este documento se reproduce.
Nos ofrecieron su asesoría para lo que necesitemos: el teléfono de la oficina tiene horario de 10:00 14:00 y de 16:00 a 20:00, al igual que la atención personalizada. Nos dieron la enhorabuena a "todas y todos los que hacemos esta labor tan bonita y que sigáis dando esperanzas a ese “tesoro tan olvidado” que son nuestras y nuestros mayores".
DMD Puerta del Sol, 6 3º Izda. 28013 Madrid
La Ley de Autonomía del Paciente a continuación
A todos los que la presente vieren y entendieren.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
La importancia que tienen los derechos de los pacientes
como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales
se pone de manifiesto al constatar el interés que han
demostrado por los mismos casi todas las organizaciones
internacionales con competencia en la materia. Ya desde
el fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones
como Naciones Unidas, UNESCO o la Organización Mundial
de la Salud, o, más recientemente, la Unión Europea
o el Consejo de Europa, entre muchas otras, han impulsado
declaraciones o, en algún caso, han promulgado
normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos
relacionados con esta cuestión. En este sentido, es necesario
mencionar la trascendencia de la Declaración universal
de derechos humanos, del año 1948, que ha sido
el punto de referencia obligado para todos los textos
constitucionales promulgados posteriormente o, en el
ámbito más estrictamente sanitario, la Declaración sobre
la promoción de los derechos de los pacientes en Europa,
promovida el año 1994 por la Oficina Regional para
Europa de la Organización Mundial de la Salud, aparte
de múltiples declaraciones internacionales de mayor o
menor alcance e influencia que se han referido a dichas
cuestiones.
Últimamente, cabe subrayar la relevancia especial del
Convenio del Consejo de Europa para la protección de
los derechos humanos y la dignidad del ser humano
respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina
(Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina),
suscrito el día 4 de abril de 1997, el cual ha
entrado en vigor en el Reino de España el 1 de enero
de 2000. Dicho Convenio es una iniciativa capital: en
efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales
que lo han precedido, es el primer instrumento
internacional con carácter jurídico vinculante para
los países que lo suscriben. Su especial valía reside en
el hecho de que establece un marco común para la protección
de los derechos humanos y la dignidad humana
en la aplicación de la biología y la medicina. El Convenio
trata explícitamente, con detenimiento y extensión, sobre
la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes,
entre los cuales resaltan el derecho a la información,
el consentimiento informado y la intimidad de la información
relativa a la salud de las personas, persiguiendo
el alcance de una armonización de las legislaciones de
los diversos países en estas materias; en este sentido,
es absolutamente conveniente tener en cuenta el Convenio
en el momento de abordar el reto de regular cuestiones
tan importantes.
Es preciso decir, sin embargo, que la regulación del
derecho a la protección de la salud, recogido por el
artículo 43 de la Constitución de 1978, desde el punto
de vista de las cuestiones más estrechamente vinculadas
a la condición de sujetos de derechos de las personas
usuarias de los servicios sanitarios, es decir, la plasmación
de los derechos relativos a la información clínica
y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo
a su salud, ha sido objeto de una regulación básica en
el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986,
de 25 de abril, General de Sanidad.
De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija básicamente
su atención en el establecimiento y ordenación
del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo,
dedica a esta cuestión diversas previsiones, entre
las que destaca la voluntad de humanización de los servicios
sanitarios. Así mantiene el máximo respeto a la dignidad
de la persona y a la libertad individual, de un lado,
y, del otro, declara que la organización sanitaria debe
permitir garantizar la salud como derecho inalienable
de la población mediante la estructura del Sistema Nacional
de Salud, que debe asegurarse en condiciones de
escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad
individual del usuario, garantizando la confidencialidad
de la información relacionada con los servicios sanitarios
que se prestan y sin ningún tipo de discriminación.
A partir de dichas premisas, la presente Ley completa
las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció
como principios generales. En este sentido, refuerza y
da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente.
En particular, merece mención especial la regulación
sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo
con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo,
los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro
del ámbito del consentimiento informado. Asimismo,
la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentación
clínica generada en los centros asistenciales,
subrayando especialmente la consideración y la concreción
de los derechos de los usuarios en este aspecto.
En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio
de colaboración entre el Consejo General del Poder Judicial
y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar
un seminario conjunto sobre información y documentación
clínica, en el que se debatieron los principales
aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo
tiempo, se constituyó un grupo de expertos a quienes
se encargó la elaboración de unas directrices para el
desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribió un
dictamen el 26 de noviembre de 1997, que ha sido
tenido en cuenta en la elaboración de los principios fundamentales
de esta Ley.
La atención que a estas materias otorgó en su día
la Ley General de Sanidad supuso un notable avance
como reflejan, entre otros, sus artículos 9, 10 y 61. Sin
embargo, el derecho a la información, como derecho
del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria,
ha sido objeto en los últimos años de diversas matizaciones
y ampliaciones por Leyes y disposiciones de
distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la necesidad
de una reforma y actualización de la normativa
contenida en la Ley General de Sanidad. Así, la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos
a la salud de los ciudadanos como datos especialmente
protegidos, estableciendo un régimen singularmente
riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión.
Esta defensa de la confidencialidad había sido ya defendida
por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre,
en la que, además de reafirmarse la defensa de
los derechos y libertades de los ciudadanos europeos,
en especial de su intimidad relativa a la información relacionada
con su salud, se apunta la presencia de otros
intereses generales como los estudios epidemiológicos,
las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad,
la investigación y los ensayos clínicos que, cuando
estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden
justificar una excepción motivada a los derechos del
paciente. Se manifiesta así una concepción comunitaria
del derecho a la salud, en la que, junto al interés singular
de cada individuo, como destinatario por excelencia de
la información relativa a la salud, aparecen también otros
agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública,
que deben ser considerados, con la relevancia necesaria,
en una sociedad democrática avanzada. En esta línea,
el Consejo de Europa, en su Recomendación de 13 de
febrero de 1997, relativa a la protección de los datos
médicos, después de afirmar que deben recogerse y procesarse
con el consentimiento del afectado, indica que
la información puede restringirse si así lo dispone una
Ley y constituye una medida necesaria por razones de
interés general.
Todas estas circunstancias aconsejan una adaptación
de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar
la situación jurídica y los derechos y obligaciones de
los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las
instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno
de la información y la documentación clínicas las mismas
garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo
con ello el derecho a la protección de la salud que
reconoce la Constitución.
CAPÍTULO I
Principios generales
Artículo 1. Ámbito de aplicación.
La presente Ley tiene por objeto la regulación de
los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios
y profesionales, así como de los centros y servicios
sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía
del paciente y de información y documentación clínica.
Artículo 2. Principios básicos.
1. La dignidad de la persona humana, el respeto
a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán
toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar,
custodiar y transmitir la información y la documentación
clínica.
2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere,
con carácter general, el previo consentimiento de
los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe
obtenerse después de que el paciente reciba una información
adecuada, se hará por escrito en los supuestos
previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente,
después de recibir la información adecuada, entre
las opciones clínicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse
al tratamiento, excepto en los casos determinados en
la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar
los datos sobre su estado físico o sobre su salud
de manera leal y verdadera, así como el de colaborar
en su obtención, especialmente cuando sean necesarios
por razones de interés público o con motivo de la asistencia
sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación
de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes
de información y de documentación clínica, y al respeto
de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por
el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la información
y la documentación clínica está obligada a guardar
la reserva debida.
Artículo 3. Las definiciones legales.
A efectos de esta Ley se entiende por:
Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales,
instalaciones y medios técnicos que realiza actividades
y presta servicios para cuidar la salud de los
pacientes y usuarios.
Certificado médico: la declaración escrita de un médico
que da fe del estado de salud de una persona en
un determinado momento.
Consentimiento informado: la conformidad libre,
voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en
el pleno uso de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar una actuación
que afecta a su salud.
Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo
o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones
de carácter asistencial.
Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier
índole sobre la situación y la evolución clínica de
un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su
forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos
sobre el estado físico y la salud de una persona,
o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Informe de alta médica: el documento emitido por
el médico responsable en un centro sanitario al finalizar
cada proceso asistencial de un paciente, que especifica
los datos de éste, un resumen de su historial clínico,
la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
terapéuticas.
Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación
realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitadores o de investigación.
Libre elección: la facultad del paciente o usuario de
optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas
asistenciales, entre varios facultativos o entre
centros asistenciales, en los términos y condiciones que
establezcan los servicios de salud competentes, en cada
caso.
Médico responsable: el profesional que tiene a su
cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria
del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor
principal del mismo en todo lo referente a su atención
e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio
de las obligaciones de otros profesionales que participan
en las actuaciones asistenciales.
Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria
y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento
o recuperación de su salud.
Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización
propia, dotada de los recursos técnicos y del personal
cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias.
Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios
de educación y promoción de la salud, de prevención
de enfermedades y de información sanitaria.
CAPÍTULO II
El derecho de información sanitaria
Artículo 4. Derecho a la información asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con
motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud,
toda la información disponible sobre la misma, salvando
los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona
tiene derecho a que se respete su voluntad de
no ser informada. La información, que como regla general
se proporcionará verbalmente dejando constancia en
la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad
y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus
consecuencias.
2. La información clínica forma parte de todas las
actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará
al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo
con su propia y libre voluntad.
3. El médico responsable del paciente le garantiza
el cumplimiento de su derecho a la información. Los
profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial
o le apliquen una técnica o un procedimiento
concreto también serán responsables de informarle.
Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial.
1. El titular del derecho a la información es el paciente.
También serán informadas las personas vinculadas
a él, por razones familiares o de hecho, en la medida
que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
2. El paciente será informado, incluso en caso de
incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensión, cumpliendo con el deber de informar también
a su representante legal.
3. Cuando el paciente, según el criterio del médico
que le asiste, carezca de capacidad para entender la
información a causa de su estado físico o psíquico, la
información se pondrá en conocimiento de las personas
vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la información sanitaria de los
pacientes puede limitarse por la existencia acreditada
de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá
por necesidad terapéutica la facultad del médico para
actuar profesionalmente sin informar antes al paciente,
cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia
situación pueda perjudicar su salud de manera grave.
Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada
de las circunstancias en la historia clínica y comunicará
su decisión a las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho.
Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica.
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas
sanitarios de la colectividad cuando impliquen
un riesgo para la salud pública o para su salud individual,
y el derecho a que esta información se difunda en términos
verdaderos, comprensibles y adecuados para la
protección de la salud, de acuerdo con lo establecido
por la Ley.
CAPÍTULO III
Derecho a la intimidad
Artículo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete
el carácter confidencial de los datos referentes a su salud,
y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas
oportunas para garantizar los derechos a que se refiere
el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las
normas y los procedimientos protocolizados que garanticen
el acceso legal a los datos de los pacientes.
CAPÍTULO IV
El respeto de la autonomía del paciente
Artículo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un
paciente necesita el consentimiento libre y voluntario
del afectado, una vez que, recibida la información prevista
en el artículo 4, haya valorado las opciones propias
del caso.
2. El consentimiento será verbal por regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes:
intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos
y terapéuticos invasores y, en general, aplicación
de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes
de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente será necesario
para cada una de las actuaciones especificadas
en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo
la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter
general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento
de aplicación y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser
advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos
de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le
apliquen en un proyecto docente o de investigación, que
en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para
su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito
su consentimiento en cualquier momento.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento
por representación.
1. La renuncia del paciente a recibir información
está limitada por el interés de la salud del propio paciente,
de terceros, de la colectividad y por las exigencias
terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste
expresamente su deseo de no ser informado, se respetará
su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente,
sin perjuicio de la obtención de su consentimiento
previo para la intervención.
2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones
clínicas indispensables en favor de la salud
del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento,
en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa
de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo
caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de
conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica
3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en
el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan
el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad
física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir
su autorización, consultando, cuando las circunstancias
lo permitan, a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho a él.
3. Se otorgará el consentimiento por representación
en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones,
a criterio del médico responsable de la asistencia,
o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo
de su situación. Si el paciente carece de representante
legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas
a él por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz
intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance
de la intervención. En este caso, el consentimiento lo
dará el representante legal del menor después de haber
escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados,
pero emancipados o con dieciséis años cumplidos,
no cabe prestar el consentimiento por representación.
Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán
informados y su opinión será tenida en cuenta para la
toma de la decisión correspondiente.
4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica
de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de
reproducción humana asistida se rigen por lo establecido
con carácter general sobre la mayoría de edad y por
las disposiciones especiales de aplicación.
5. La prestación del consentimiento por representación
será adecuada a las circunstancias y proporcionada
a las necesidades que haya que atender, siempre
en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal.
El paciente participará en la medida de lo posible
en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento
por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de
recabar su consentimiento escrito, la información básica
siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia
que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias
personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales,
conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o
directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada
caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una
intervención más necesario resulta el previo consentimiento
por escrito del paciente.
Artículo 11. Instrucciones previas.
1. Por el documento de instrucciones previas, una
persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente
su voluntad, con objeto de que ésta se
cumpla en el momento en que llegue a situaciones en
cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente,
sobre los cuidados y el tratamiento de su
salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino
de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante
del documento puede designar, además, un representante
para que, llegado el caso, sirva como interlocutor
suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar
el cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento
adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento
de las instrucciones previas de cada persona,
que deberán constar siempre por escrito.
3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias
al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las
que no se correspondan con el supuesto de hecho que
el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas.
En la historia clínica del paciente quedará constancia
razonada de las anotaciones relacionadas con
estas previsiones.
4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente
en cualquier momento dejando constancia por
escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio
nacional de las instrucciones previas manifestadas
por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto
en la legislación de las respectivas Comunidades
Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo
el Registro nacional de instrucciones previas que
se regirá por las normas que reglamentariamente se
determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud.
Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de
Salud.
1. Además de los derechos reconocidos en los artículos
anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema
Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información
sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles,
su calidad y los requisitos de acceso a ellos.
2. Los servicios de salud dispondrán en los centros
y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios
en la que se especifiquen los derechos y obligaciones
de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características
asistenciales del centro o del servicio, y sus
dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos.
Se facilitará a todos los usuarios información sobre las
guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones.
3. Cada servicio de salud regulará los procedimientos
y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento
de las previsiones de este artículo.
Artículo 13. Derecho a la información para la elección
de médico y de centro.
Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de
Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada,
tendrán derecho a la información previa correspondiente
para elegir médico, e igualmente centro, con
arreglo a los términos y condiciones que establezcan
los servicios de salud competentes.
CAPÍTULO V
La historia clínica
Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en ellos,
con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada centro.
2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus
pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual,
informático o de otro tipo en el que consten, de
manera que queden garantizadas su seguridad, su
correcta conservación y la recuperación de la información.
3. Las Administraciones sanitarias establecerán los
mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido
de la historia clínica y de los cambios operados
en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones
necesarias para que los centros sanitarios
puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas
para archivar y proteger las historias clínicas y
evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada
paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que
se considere trascendental para el conocimiento veraz
y actualizado del estado de salud del paciente. Todo
paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia,
por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de
la información obtenida en todos sus procesos asistenciales,
realizados por el servicio de salud tanto en el
ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar
la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos
aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de
enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles
en la cumplimentación de la historia clínica cuando se
trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los
aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente,
será responsabilidad de los profesionales que intervengan
en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad
y de integración, en cada institución asistencial como
mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento
por los facultativos de los datos de un determinado
paciente en cada proceso asistencial.
Artículo 16. Usos de la historia clínica.
1. La historia clínica es un instrumento destinado
fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada
al paciente. Los profesionales asistenciales del centro
que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente
tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento
fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten
en todo momento el acceso a la historia clínica
de cada paciente por los profesionales que le asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales,
epidemiológicos, de salud pública, de investigación o
de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal,
y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás
normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia
clínica con estos fines obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente, separados de los
de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla
general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio
paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
Se exceptúan los supuestos de investigación de
la autoridad judicial en los que se considere imprescindible
la unificación de los datos identificativos con los
clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que
dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente.
El acceso a los datos y documentos de la
historia clínica queda limitado estrictamente a los fines
específicos de cada caso.
4. El personal de administración y gestión de los
centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de
la historia clínica relacionados con sus propias funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que
ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación
y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en
el cumplimiento de sus funciones de comprobación de
la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos
del paciente o cualquier otra obligación del centro en
relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración
sanitaria.
6. El personal que accede a los datos de la historia
clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al
deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento
para que quede constancia del acceso a la
historia clínica y de su uso.
Artículo 17. La conservación de la documentación
clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar
la documentación clínica en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque
no necesariamente en el soporte original, para la
debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado
a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde
la fecha del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará
a efectos judiciales de conformidad con la legislación
vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones
epidemiológicas, de investigación o de organización
y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento
se hará de forma que se evite en lo posible
la identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de
cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación
clínica ordenada y secuencial del proceso
asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros
con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a
un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra
modalidad asistencial, según el criterio de los servicios
de salud, se realizará a través de la unidad de admisión
y documentación clínica, encargada de integrar en un
solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas
historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la
dirección del centro sanitario.
5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su
actividad de manera individual son responsables de la
gestión y de la custodia de la documentación asistencial
que generen.
6. Son de aplicación a la documentación clínica las
medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación
reguladora de la conservación de los ficheros que
contienen datos de carácter personal y, en general, por
la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las
reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo,
a la documentación de la historia clínica y a obtener
copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios
regularán el procedimiento que garantice la observancia
de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia
clínica puede ejercerse también por representación debidamente
acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación
de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio
del derecho de terceras personas a la confidencialidad
de los datos que constan en ella recogidos en
interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho
de los profesionales participantes en su elaboración,
los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva
de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio
individual sólo facilitarán el acceso a la historia
clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas
a él, por razones familiares o de hecho, salvo que
el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se
acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a
la historia clínica motivado por un riesgo para su salud
se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información
que afecte a la intimidad del fallecido ni a las
anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique
a terceros.
Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de
la historia clínica.
El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios
establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente
de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida,
la integración, la recuperación y la comunicación
de la información sometida al principio de confidencialidad
con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de
la presente Ley.
CAPÍTULO VI
Informe de alta y otra documentación clínica
Artículo 20. Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en
su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio
sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un
informe de alta con los contenidos mínimos que determina
el artículo 3. Las características, requisitos y
condiciones de los informes de alta se determinarán
reglamentariamente por las Administraciones sanitarias
autonómicas.
Artículo 21. El alta del paciente.
1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito,
se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria.
Si no la firmara, la dirección del centro sanitario,
a propuesta del médico responsable, podrá disponer el
alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley.
El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará
lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos,
aunque tengan carácter paliativo, siempre que
los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.
Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.
2. En el caso de que el paciente no acepte el alta,
la dirección del centro, previa comprobación del informe
clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste
en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para
que confirme o revoque la decisión.
Artículo 22. Emisión de certificados médicos.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le
faciliten los certificados acreditativos de su estado de
salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una
disposición legal o reglamentaria.
Artículo 23. Obligaciones profesionales de información
técnica, estadística y administrativa.
Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones
señaladas en materia de información clínica, tienen
el deber de cumplimentar los protocolos, registros,
informes, estadísticas y demás documentación asistencial
o administrativa, que guarden relación con los procesos
clínicos en los que intervienen, y los que requieran
los centros o servicios de salud competentes y las autoridades
sanitarias, comprendidos los relacionados con
la investigación médica y la información epidemiológica.
Disposición adicional primera. Carácter de legislación
básica.
Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidad
con lo establecido en el artículo 149.1.1.a y 16.ade la
Constitución.
El Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán,
en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas
necesarias para la efectividad de esta Ley.
Disposición adicional segunda. Aplicación supletoria.
Las normas de esta Ley relativas a la información
asistencial, la información para el ejercicio de la libertad
de elección de médico y de centro, el consentimiento
informado del paciente y la documentación clínica, serán
de aplicación supletoria en los proyectos de investigación
médica, en los procesos de extracción y trasplante de
órganos, en los de aplicación de técnicas de reproducción
humana asistida y en los que carezcan de regulación
especial.
Disposición adicional tercera. Coordinación de las historias
clínicas.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación
y con la colaboración de las Comunidades Autónomas
competentes en la materia, promoverá, con la participación
de todos los interesados, la implantación de un
sistema de compatibilidad que, atendida la evolución
y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad
de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su
uso por los centros asistenciales de España que atiendan
a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos
en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos
de innecesaria repetición.
Disposición adicional cuarta. Necesidades asociadas a
la discapacidad.
El Estado y las Comunidades Autónomas, dentro del
ámbito de sus respectivas competencias, dictarán las
disposiciones precisas para garantizar a los pacientes
o usuarios con necesidades especiales, asociadas a la
discapacidad, los derechos en materia de autonomía,
información y documentación clínica regulados en esta
Ley.
Disposición adicional quinta. Información y documentación
sobre medicamentos y productos sanitarios.
La información, la documentación y la publicidad relativas
a los medicamentos y productos sanitarios, así
como el régimen de las recetas y de las órdenes de
prescripción correspondientes, se regularán por su normativa
específica, sin perjuicio de la aplicación de las
reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescripción
y uso de medicamentos o productos sanitarios
durante los procesos asistenciales.
Disposición adicional sexta. Régimen sancionador.
Las infracciones de lo dispuesto por la presente Ley
quedan sometidas al régimen sancionador previsto en
el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General
de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o
penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria
procedentes en derecho.
Disposición transitoria única. Informe de alta.
El informe de alta se regirá por lo dispuesto en la
Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre
de 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto
en el artículo 20 de esta Ley.
Disposición derogatoria única. Derogación general y de
preceptos concretos.
Quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior
rango que se opongan a lo dispuesto en la presente
Ley y, concretamente, los apartados 5, 6, 8, 9 y 11
del artículo 10, el apartado 4 del artículo 11 y el artículo
61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad.
Disposición final única. Entrada en vigor.
La presente Ley entrará en vigor en el plazo de seis
meses a partir del día siguiente al de su publicación
en el «Boletín Oficial del Estado».
Por tanto,
Mando a todos los españoles, particulares y autoridades,
que guarden y hagan guardar esta Ley.
40126 Viernes 15 noviembre 2002 BOE núm. 274
22188 LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica.
JUAN CARLOS I
REY DE ESPAÑA
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